Veselības aprūpes reformas kā korekcija rūpju bērna audzināšanā

Valdība otrdien lems par veselības aprūpes finansēšanas modeļa izvēli, par kuru plaši tika diskutēts Latvijas Bankas (LB) konferencē "Reformas – konkurētspējas un izaugsmes atslēga". No konferences diskusijas atmiņā palicis veselības ministres Andas Čakšas spilgtais citāts, ka Latvijas Bankas piedāvātais veselības apdrošināšanas modelis būtībā esot tas pats, kas atteikties no bērna, ja viņam skolā īsti nevedas ar sekmēm. Tā vietā Veselības ministrija (VM) piedāvājot ar bērnu parunāt un tad, izprotot viņa problēmas, veikt nepieciešamās izmaiņas. Nenoliedzami, izmantotās metaforas kontekstā varētu šķist, ka VM piedāvātais finansēšanas modelis ir piezemētāks un konstruktīvāks, tomēr tas slēpj būtiskus zemūdens akmeņus.

Kādēļ VM piedāvājums nerisinās veselības aprūpes problēmas?

Pirmkārt, VM prasa 7 gadu laikā vairāk nekā dubultot nozarei no budžeta piešķirto finansējuma apjomu, nepasakot, kur rast līdzekļus. Budžetā, saprotams, to nav. Tas nozīmē, ka šādus plānus var finansēt vai nu atņemot naudu citām nozarēm, vai arī būtiski palielinot nodokļus. Ņemot vērā iepriekšējo gadu pieredzi un trūkstošo finansējumu virknē citu nozaru, izdevumu samazinājumu citviet atrast būs grūti, līdz ar to VM mērķa sasniegšanai var nākties celt nodokļus, vēl vairāk palielinot slogu godīgam nodokļu maksātājam un mazinot uzņēmumu konkurētspēju. Rezultātā ne vien neatrisināsim veselības aprūpes problēmas, bet arī pasliktināsim ekonomikas attīstības izredzes.

Otrkārt, ieguvumi veselības aprūpē nav garantēti. Šobrīd VM prasa naudu, pretī liekot solījumu veikt reformas. Tomēr šeit rodas izteikta deja vu salūta. Kopš neatkarības atjaunošanas veselības aprūpē "reformas" veiktas vairākkārtīgi, turklāt bijuši neskaitāmi ārvalstu institūciju (piemēram, Pasaules Bankas) vērtējumi par veselības aprūpes nozares problēmām, kā arī ieteikumi to risināšanai. Rezultātā esam tajā pašā purvā - sistēmu caurvij nepieejamības, nesolidaritātes, neefektivitātes un necaurskatāmības problēmas (sīkāk ar analīzi par veselības aprūpes problēmām iespējams iepazīties LB konferences materiālos). Turklāt iepriekšējo gadu pieredze rāda, ka, palielinot finansējumu pakāpeniski nelielās porcijās, tas sistēmā "izšķīst" kosmētiskās tarifu izmaiņās un nelielā algu pieaugumā, neuzlabojot pacienta situāciju.

Treškārt, sistēmā akūti trūkst finansējuma izmantošanas lietderības un efektivitātes kontroles mehānismi. Līdz šim esam dzīvojuši pēc bāzes budžeta principa, ko trāpīgi apraksta kolēģis Gundars Dāvidsons savā blogā. Šāds finansēšanas modelis nemotivē, bet, tieši otrādi, – demotivē rūpīgi sekot līdzi finansējuma izlietojumam, ko novērojam arī pašreiz. Piemēram, Latvija kā valsts ar relatīvi mazu finansējuma apjomu veselības aprūpei ir starp līderiem pēc ieguldījumu relatīvā apjoma dārgās medicīnas iekārtās un infrastruktūrā, kas saistīta ar lieliem iepirkumiem. Turklāt šo dārgo aprīkojumu noslogojam vidēji daudz mazāk nekā citas Eiropas valstis. Tāpat arī finansējuma sadales (kvotu) sasaiste ar sniegto veselības aprūpes pakalpojumu kvalitāti pašreizējā sistēmā faktiski nepastāv. Proti, veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem budžeta finansējuma saņemšanai būtībā pietiek ar to, ka pagājušajā gadā "plāns" ir izpildīts un nozīmīgi pārkāpumi nav konstatēti. Vai šāda situācija veicina sniegto pakalpojumu kvalitātes celšanu? Un šie ir tikai daži no neefektīva un nelietderīga finansējum aizlietojuma piemēriem veselības aprūpē.

Kāpēc apdrošināšana un konkurence varētu palīdzēt veselības aprūpes sistēmai?

LB piedāvātais risinājums ir ieviest regulētu konkurenci, kas balstītos uz obligāto veselības apdrošināšanu. Ko nozīmē obligātā veselības apdrošināšana un kāpēc konkurence ir nepieciešama?

Obligātā veselības apdrošināšana būtībā nozīmē to, ka katram Latvijas iedzīvotājam būs apdrošināšanas polise, ar skaidri definētu pieejamo veselības aprūpes pakalpojumu klāstu. Iedzīvotājiem būs zināms, kādi veselības aprūpes pakalpojumi viņiem ir pieejami, un droši varēs doties pie ārsta nepieciešamības gadījumā. Veselības aprūpe būs pieejama visiem iedzīvotājiem - neatkarīgi no viņu veselības stāvokļa vai ienākumu līmeņa. Apdrošinātājiem polises cena būs jānosaka vienāda visiem iedzīvotājiem, kā arī polises iegādi tie nedrīkstēs atteikt nevienam.

Savukārt konkurence ir nepieciešama, jo tās rezultātā apdrošinātāji būs motivēti rūpīgi sekot līdzi un salīdzināt veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju kvalitāti un izmaksas, lai piesaistītu klientus, sniedzot tiem vislabāko piedāvājumu. Tādējādi no katra iztērētā eiro tiks sagaidīts lietderīgs un efektīvs izlietojums, kas savukārt veidos motivāciju pakalpojumu sniedzējiem uzlabot pakalpojumu kvalitāti un mazināt izmaksas.

Diemžēl šāds modelis var šķist neērts esošās sistēmas "vaļiem", kurus konkurence var zināmā mērā baidīt. Pacienu vajadzību un interešu vadīti, apdrošinātāji būs spiesti rūpīgi sekot līdzi izmaksām un slēgt līgumus ar kvalitatīvākajiem un efektīvākajiem pakalpojumu sniedzējiem, kas vismaz daļai esošo sitēmas dalībnieku nozīmētu būtiskas pārmaiņas. Tādēļ ir saprotama milzīgā pretestība LB piedāvājumam, kā galvenos pretargumentus minot, ka piedāvātais modelis ir nesolidārs un tas būtiski pasliktinās pieejamību veselība saprūpei iedzīvotājiem ar zemiem ienākumiem. Tomēr pārmetumi par LB piedāvātā modeļa trūkumiem bieži vien tiek izteikti, neiedziļinoties piedāvājuma būtībā.

Grūti saprast, kāpēc LB piedāvātais modelis vēl vairāk pasliktinātu solidaritātes trūkumu, kas pašreizējā sistēmā izpaužas divos veidos – "maksā tikai slimais" un "veselības aprūpi saņem tikai tas, kas par to var samaksāt". Veselības aprūpei Latvijā ir viens no augstākajiem privātā finansējuma līmeņiem Eiropā. Pārfrāzējot - papildu valsts finansējumam veselības aprūpē ieplūst arī līdzekļi no to iedzīvotāju kabatām, kuri saskārušies ar veselības problēmām. Tādējādi gandrīz viss privātā finansējuma slogs gulstas uz slimnieku pleciem.

Ieviešot apdrošināšanu, privātais finansējums veselības aprūpē tiktu solidāri sadalīts starp veselajiem un slimajiem. Turklāt, lai polises iegādes izmaksas visiem iedzīvotājiem būtu vienādas, pensionāriem, bērniem, kā arī citām iedzīvotāju grupām, kas nevarētu atļauties polisi iegādāties, to nopirktu valsts. Pasaules praksē ir aprobēta vesela virkne sociālās politikas instrumentu, kā mazturīgākajiem iedzīvotājiem kompensēt polises iegādes izmaksas, piemēram, caur iedzīvotāju ienākuma nodokļa atmaksu vai tieša pabalsta veidā. Tādēļ LB piedāvātais modelis būtiski uzlabotu situāciju, salīdzinot ar pašreizējo veselības aprūpes sistēmu, kurā pakalpojumu pieejamība ir krasi atšķirīga nabadzīgajiem un turīgajiem iedzīvotājiem, jo pakalpojumu šobrīd saņem tas, kurš par to var samaksāt no savas kabatas.

Rūpīgi jāizsver, kurp doties

Šobrīd atbalstīšanai Ministru kabinetā tiek virzīts priekšlikums saglabāt pašreizējo veselības aprūpes finansēšanas modeli (ar visām tā hroniskajām problēmām), kuram no nevienam nezināmiem avotiem turpmākajos gados nepieciešami papildu vairāk nekā 800 miljoni eiro (salīdzinot ar 2016. gada faktisko veselības aprūpes budžeta finansējumu). Ņemot vērā, ka budžetā šādas naudas nav un nebūs, piedāvātais modelis izskatās pēc sapņošanas dienas laikā. Veicot pavisam vienkāršus aprēķinus un pieņemot, ka turpmākajos gados nevienai citai nozarei papildu naudu nepiešķirs, no budžeta palielinot finansējumu veselības jomai VM piedāvātajā apjomā, lai to nofinansētu, sociālais nodoklis būtu jāpalielina par 5 procentu punktiem. Un tas ir pieņemot, ka citas nozares turpmākajos 7 gados iztiks bez papildu budžeta finansējuma. Ja tas tā tomēr nebūs un arī citas nozares vēlēsies papildu finansējumu, nodokļi būs jāceļ vēl vairāk! Šāda rīcība izvirzītu Latviju līderpozīcijās starp valstīm ar augstākajiem darbaspēka nodokļiem Eiropā. Šeit vietā retorisks jautājums – par kādu tautsaimniecības konkurētspēju un izaugsmi var būt runa?

Pat ja VM piedāvājums tiks konceptuāli apstiprināts, visticamāk, tas nebūs īstenojams. Budžeta veidošanas procesā, saskaroties ar realitāti un saņemot ministriju izdevumu pieprasījumus, nāksies secināt – naudas nav! Tikmēr, turpinot iepriekšējo gadu "labākās tradīcijas", tiks apspriesti gan dažādi nodokļu paaugstināšanas varianti, gan piedāvāts palielināt budžeta deficītu un valsts parādu, radot nenoteiktību un būtiski pasliktinot uzņēmējdarbības vidi. Beigu beigās, visticamāk, kompromiss tiks rasts kaut kur pa vidu – mērenākā nodokļu pieaugumā, bet arī mazākā finansējuma pieaugumā veselības nozarei, tādējādi gan nodarot kaitējumu tautsaimniecības attīstībai, gan arī nesasniedzot veselības nozarei izvirzītos mērķus.

Noslēgumā – atgriežoties pie ministres lietotās metaforas, Latvijas Bankas piedāvājums nenozīmē "atteikšanos no bērna", bet drīzāk maiņu vecāku audzināšanas pieejā (veselības aprūpes finansējuma modeļa formā). Tādējādi LB piedāvā alternatīvu, kā risināt veselības aprūpes sistēmas problēmas, tai pat laikā piesaistot nozarei papildu finansējumu, kas nebūtu atkarīgs no politiķu pieņemtajiem lēmumiem ikgadējā valsts budžeta veidošanas cikla ietvaros. Varbūt tieši šobrīd ir pienācis laiks ieviest nepieciešamās korekcijas mūsu rūpju bērna audzināšanas pieejā?!